第440章 细节怪叶大夫
老人把被子掀开，露出松垮的病号服。
叶蓁的右手平放在老人的右上腹，轻轻往下按。
“深吸一口气。”
吸气的时候，她的手指顺着肋弓下缘往下探。
肝脏的边缘在肋下三指就碰到了，质地偏硬。
她换到左侧。
脾脏。
方芸在病历里写的是“肋下四指”。
叶蓁的手从左肋弓开始往下摸，一指，两指，三指，四指——在第四指的位置，她停住了。
手指轻轻压了两下，然后又往下探了半寸。
“脾比上次查体又大了一点。”
她说这话的时候没有看方芸，目光落在自己的指尖上。
方芸张了张嘴，翻出上周的查体记录看了一眼，脸色微变。
“上周体检是肋下四指……”
“现在四指半。”
叶蓁把手收回来，帮老人把被子盖好。
“我问您几个问题。”
“问吧。”
“您这三个月，眼睛有没有干涩、发红、看东西模糊？”
老人想了想。
“干倒是有点干，年纪大了嘛，老花镜戴久了都干。”
“有没有不戴老花镜的时候也觉得干，好像沙子在磨眼睛的那种？”
老人的表情顿了一下。
“……有过。”
他像是被提醒了什么似的，慢慢说，“有段时间确实磨得厉害，我还让护士多要了两回眼药水。后来发了几天烧就忘了这茬了。”
叶蓁的目光没有波动。
“关节呢？膝盖、手指头、脚趾头，有没有肿过、疼过？”
“没留意。”
老人活动了一下手指，“年纪大了，这儿疼那儿疼的，也分不清是哪回事。”
叶蓁点了下头。
“最后一个问题。”
她的目光落在老人露在被子外面的左前臂上。
“您之前胳膊上起过红疹子，还记得吗？”
“记得。方大夫说是药过敏，停了两天药就消了。”
“消之前，那些红点什么样？是平的还是鼓出来的？”
老人想了想。
“鼓的，摸着有一点硬。”
“痒吗？”
“不咋痒，就是看着吓人。”
叶蓁没再往下问。
她低下头，轻轻翻起老人左前臂的袖口，把皮肤凑近了看。
日光从窗户斜打进来，落在那截干瘦发黄的前臂上。
叶蓁的目光沿着前臂内侧一寸一寸地移过去。
忽然停住了。
她的食指点在一个位置上——靠近腕关节上方两寸，皮肤表面有一小片极淡的色素沉着，比周围的肤色略深一点，不仔细看根本发现不了。
“这里。”
她抬头看向方芸。
“这个痕迹，你们注意过没有？”
方芸凑过来看了一眼。
“……没有。”
她的声音发紧。
叶蓁用指腹轻轻碰了碰那块皮肤。
“这不是普通药疹消退后的痕迹。”
她又按了一下，感受着皮下的质地。
“药疹消了以后，皮肤会恢复正常，不会留这种色素沉着。这里原来长的东西，有炎性浸润，侵犯了真皮层。”
方芸的脸色白了一度。
叶蓁把老人的袖口放下来，帮他把胳膊塞回被子里。
“谢谢您配合。”她的语气放得很缓，“好好休息，别多想。”
老人看了她一眼。
“丫头，你跟前面那些大夫不一样。”
叶蓁微微一笑。
“您养好精神，别的事交给我们。”
她站起身，转身往门口走。
走到门槛的时候，方芸跟上来，压低了声音。
“叶大夫，那块皮肤……”
“回会议室说。”
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回到二楼会议室，叶蓁没有坐下。
她先走到灯箱前，把CT片子一张一张夹上去。
灯箱亮度调到最高，从第一组开始看。
每张片子停留至少一分钟半，看完后，把相邻三个层面的影像并排摆在一起，来回对比。
然后走到显微镜前。
“哪一盒是淋巴结病理？”
病理科的老教授从后排站起来，亲手把第二排的玻璃盒递过来。
“叶大夫，这是我染的片子。诊断写的是非典型淋巴增殖性病变，建议进一步免疫组化。”
叶蓁把切片夹上载物台，低头对焦。
镜下的画面一点点清晰起来。
她调着细准焦，目光一寸一寸地扫过视野。
会议室里安静得能听到走廊里有人在远处推平车的轱辘声。
大约过了三分钟，叶蓁直起身。
“方主任，那块前臂皮损的位置，刚才你们也看见了。那不是药疹。”
她走到长桌中间，拿起一支粉笔，在会议室的小黑板上画了一条线。
“这个病例的诊断思路，从一开始就走偏了。”
后排年轻住院医的笔尖在本子上顿了一下。
叶蓁在黑板上写了三个关键词。
发热。
淋巴结肿大。
多脏器受累。
“看到这三条，第一反应是什么？”
方芸回答。
“淋巴瘤。”
“对。然后你们做了骨穿，做了活检，怀疑了，又否定了。”
叶蓁转过身面对众人。
“但有几条线索被忽略了。”
她在粉笔字旁边补了几行小字。
第一，周期性的发热模式。
第二，多克隆球蛋白升高，不是单克隆。
第三，反复口腔溃疡。
第四，前臂皮损——不是药疹，真皮层有炎性浸润，消退后留有色素沉着。
第五，刚才查体时，患者提到眼干，有过磨砂感。
第六，骨穿里那些所谓的异常细胞。
“把这些放在一起看，指向的不是淋巴瘤。”
钟有为的手指在桌面上无意识地敲了一下。
“那你认为是什么？”
叶蓁在黑板上划了一个圈，把所有关键词圈在一起。
“组织细胞坏死性淋巴结炎，合并系统性血管炎。”
方芸的嘴微微张开。
“不过还不能完全确定。”
叶蓁把粉笔搁下。
“需要做三件事来验证。”
“第一，重新取淋巴结活检，这次尽量做几个关键的免疫组化染色。”
她的目光扫向病理科老教授。
“重点看髓过氧化物酶，排除组织细胞来源的问题。”
老教授的笔悬在半空，嘴唇动了动——这个标记物，在座没几个人听说过。
叶蓁没有停下来解释，继续往下说。
“第二，那块前臂残留色素沉着的皮肤，取一小块皮肤活检。我刚才查体时摸过，真皮层还有残留的硬结感。如果病理切片上能看到血管壁的炎性浸润和纤维素样坏死，血管炎的诊断就坐实了。”
“第三，查补体和抗中性粒细胞胞浆抗体。”她顿了一拍，“这项检查国内目前可能还做不了，需要想办法把血清送到国外的实验室。但如果合并血管炎，这两项一定会有异常。”
她的语速不快，每一条说完都留出半拍间隔，让记录的人能跟上。
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