第206章 分析会议
七点二十，透析室又打来电话。
这一次是严医生。
“王健国症状轻一点了，心电比刚才好。透析继续，后面转肾内观察。”
陈宇说：“好。家属联系上了吗？”
“他儿子到了，在楼上。”
“知道了。”
陈宇挂断电话，走到刘佳旁边。
她还在写事件初记。
纸上已经写了半页。
字比平时小很多。
陈宇把透析室的消息告诉她。
“21 床暂时稳住了。”
刘佳抬头。
眼睛红着。
“12 床呢？”
“也在处理。”
她点点头，又低下头写。
写到最后一行时，她停住很久。
周燕走过来，看了一眼。
刘佳写的是：
未造成患者实际错误用药。
笔停在句尾。
周燕说：“再写前面一句。”
刘佳抬头。
周燕说：“为什么没造成。”
刘佳想了想，在前面补：
医生发现登记患者心电图与高钾不符，邻床近名患者症状及心电图符合高钾，给药前暂停并复核。
周燕看完，说：“可以。”
刘佳问：“这样写，会不会显得我更错？”
周燕把记录纸推回去。
“记录不是拿来显得你好看的。”
刘佳没说话。
周燕说：“是拿来让下一次拦得更早。”
......
晨交班在七点四十开始。
夜班的人站在一侧，白班的人站在另一侧。每个人脸上都有没睡够的灰。
周燕按床位交班。
12 床，王建国，腹泻后低钾，补液补钾，继续观察。
21 床，王健国，维持性透析患者，高钾急症，已急诊透析，转肾内后续。
说到这里，她停了一下。
“另外，夜间发生近名患者标本身份存疑事件。刘佳。”
刘佳抬头。
手里的纸被她握出一道折痕。
所有人都看过来。
她喉咙发紧，但还是开口。
“04:50 左右，12 床王建国和 21 床王健国均需采血。两名患者姓名近似，床位邻近。我未落实床旁即时贴签，将两组条码放在同一治疗盘内，后续疑似发生错贴……”
说到“我未落实”时，她声音轻了一点。
周燕没有替她接。
护士站里安静得能听见打印机预热的声音。
刘佳吸了一口气，继续。
“05:11 检验危急值回报登记为 12 床，血钾 7.2。医生复核后发现 12 床症状及心电图不符，邻床 21 床透析患者出现胸闷、手麻及心电图高钾表现。给药前暂停，对两名患者重新核对腕带及抽血复核。复核结果：21 床血钾 7.8，12 床血钾 3.0。21 床已按高钾急症处理，12 床未执行高钾用药。”
她念完，指尖发凉。
护士长接过话。
“今天白班所有抽血，床旁打印、床旁贴签、床旁核对。近名患者加警示标识，治疗车分区。刘佳继续完成不良事件上报，周燕复核。”
白班护士长点头。
“收到。”
交班继续。
没有掌声。
也没有人安慰。
刘佳反而觉得这样好一点。
......
八点零六分，急诊大厅开始真正醒过来。
挂号窗口排起队，第一批门诊病人走错入口，又被保安指回去。外卖员把早餐放在护士站外侧，豆浆袋子上蒙着一层热气。
陈宇打开一杯没来得及喝的豆浆。
还没插吸管，医务处电话打进来。
“急诊吗？今早危急值标本身份存疑事件，八点半到小会议室做初步说明。急诊医生、责任护士、护士长都到。”
陈宇看向陆渊。
陆渊正在洗手池边洗手。
水声停了一下。
他抽了张纸擦干手。
“我去。”
周燕把刘佳的事件初记夹好。
“我也去。”
刘佳站在原地，脸色又白了一层。
周燕看她。
“你也去。”
刘佳点头。
她把记录纸重新整理了一遍，夹进文件夹。
文件夹最上面，露出两张重新打印的腕带备份。
......
八点二十九分，小会议室里已经坐满了人。
桌上摆着四个纸杯，里面的水没人动。投影幕没有打开，白板上只写了两个床号。
12床。
21床。
中间隔着一道竖线。
刘佳坐在最靠门的位置，文件夹放在膝盖上。
文件夹最上面夹着两张腕带备份。
王建国。
王健国。
红笔在两个名字之间画了一道线，墨迹压得很重。
医务处罗敏翻开记录本。
“开始吧。从第一管血开始。”
护士长看向刘佳。
刘佳站起来，椅脚在地面上轻轻刮了一下。
她低头看纸。
“04:50左右，12床王建国和21床王健国均需采血。两名患者姓名近似，床位邻近。我在护士站打印两组条码，放在同一治疗盘内。”
她声音有点紧。
“其间被呼叫离开。返回后，看到一张条码被输液贴遮住一角，只露出床号数字和姓名部分字样。我误认为是12床条码，后续疑似发生错贴。”
罗敏没有抬头，笔尖在纸上写得很快。
“床旁打印了吗？”
刘佳摇头。
“没有。”
“床旁贴签了吗？”
“没有。”
“第二人核对？”
刘佳停了一下。
“没有。”
会议室里安静了两秒。
检验科李铭坐在另一侧，把自己的记录推出来。
“检验科收到A36791标本，条码信息登记为12床王建国。标本无溶血，仪器复测后血钾7.2，按危急值流程通知急诊。我们电话里报了姓名、性别、年龄、床号、标本号和结果。”
罗敏问：“接收人复述？”
刘佳说：“我复述了。”
李铭点头。
“复述一致。”
罗敏把笔放下。
“所以，检验科按条码走，电话回报流程完成。问题在标本身份。”
刘佳手指攥紧文件夹边缘。
周燕坐在她旁边，没替她说话。
罗敏继续问：“移动条码打印机为什么不用？”
护士长回答：“急诊这台前几天故障，已经报修。夜班临时在护士站集中打印。”
罗敏抬头。
“报修单？”
护士长把手机里的截图递过去。
罗敏看了一眼。
“备用机呢？”
“输液区那边也在用。”护士长说，“夜间没调回来。”
罗敏在纸上写：
移动打印机故障。
集中打印。
近名患者同盘。
未床旁即时贴签。
未二人核对。
写完，她看向陈宇。
“医生端呢？”
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